Осмотр пациента, получающего психотерапевтическую медицинскую помощь в амбулаторных условиях
Дата приёма
Время приёма
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Обращение первичное или повторное
Первичное
Повторное
Канал
По рекомендации врача-специалиста
Самостоятельно
Из Фонда СВО
Участник боевых действий
Да
Нет
Инвалидность
Да
Нет
АНАМНЕЗ
(со слов)
На учёте в ПНД/НД
Не состоит
Состоит
Наследственность психопатологически
Не отягощена
Отягощена
Развитие
Без особенностей
Отставание в речевом развитии
Отставание в психическом развитии
Энурез
Снохождение
Судорожные припадки
Обмороки
Эпилепсию
Черепно-мозговые травмы
Другое (уточнить в поле ниже)
Образование
Высшее
Средне-специальное
Среднее
Учащийся
Место работы и должность
Злоупотребление алкоголем
Да
Нет
Злоупотребление психоактивными веществами
Да
Нет
Курение
Да
Нет
Эпидемиологический анамнез
Гепатит
Дизентерию
Тиф
Туберкулез
Малярию
ВИЧ
Венерические заболевания
Другое (уточнить в поле ниже)
Жалобы
К развитию заболевания
Психический статус
Общение
Активное
Реактивное
Пассивность в общении при сниженной психической активности
Саморегуляция и контроль
Сохранены
Низкие
Выражены недостаточно
Отсутствуют
Критичен к оценке своего состояния
Сформирована
Снижена
Некритичен
На момент осмотра без психопродукции, без бреда и обманов восприятия, агрессивных, аутоагрессивных, депрессивных и других опасных тенденций в поведении.
Да
Нет
Настроен на лечение, прием лекарств, посещение врача-психотерапевта
Да
Нет
Диагноз
РЕКОМЕНДОВАНО
Наблюдение психотерапевта, посещение психотерапевтических сессий
Ограничить психоэмоциональные нагрузки
Ограничить занятия с повышенной активностью, физические перегрузки
Психофармакотерапия
Врач
Сохранить осмотр
